杏苑堂キョウエンドウを紹介ショウカイ。
	杏苑堂を紹介していただいた方カタと初ハジめて杏苑堂キョウエンドウへこられる方カタへ
	１０００円エンの割引ワリビキをさせて頂イタダきます。必要ヒツヨウ事項ジコウを記入キニュウし、
	受付時に提出して下さい。紹介者ショウカイシャには割引ワリビキ葉書ハガキを送オクらせていただきます。
	ふりがな
	名前ナマエ
	生年セイネン月日ガッピ	大正タイショウ　　昭和ショウワ　　平成ヘイセイ　　　　　　年ネン　　　　　　　月ガツ　　　　　　　日ニチ
		〒　　　　−
	住所ジュウショ
	電話デンワ番号バンゴウ
	主オモな症状ショウジョウとその期間キカン
	その他タ、気キになるところ
	現在ゲンザイ、かかっている病気ビョウキはありますか？
	過去カコに、下記カキの経験ケイケンはございますか？　○を付ツけて下クダさい。
	鍼ハリ　　　　灸キュウ　　　　ﾏｯｻｰｼﾞ　　　　整体セイタイ　　　　カイロ　　　　その他タ
	期間キカンとその時トキの症状ショウジョウ　　数字と症状ショウジョウを記入キニュウしてください。
	�@　　　　回カイだけ　　　�A月ツキ　　　　回カイ　　　　�B週シュウ　　　　回カイ
	その時の症状
	紹介ショウカイ者シャ
	ふりがな
	名前ナマエ
		〒　　　　−
	住所ジュウショ
	電話デンワ番号バンゴウ