杏苑堂を紹介。 | ||||||||
杏苑堂を紹介していただいた方と初めて杏苑堂へこられる方へ | ||||||||
1000円の割引をさせて頂きます。必要事項を記入し、 | ||||||||
受付時に提出して下さい。紹介者には割引葉書を送らせていただきます。 | ||||||||
ふりがな | ||||||||
名前 | ||||||||
生年月日 | 大正 昭和 平成 年 月 日 | |||||||
〒 − | ||||||||
住所 | ||||||||
電話番号 | ||||||||
主な症状とその期間 | ||||||||
その他、気になるところ | ||||||||
現在、かかっている病気はありますか? | ||||||||
過去に、下記の経験はございますか? ○を付けて下さい。 | ||||||||
鍼 灸 マッサージ 整体 カイロ その他 | ||||||||
期間とその時の症状 数字と症状を記入してください。 | ||||||||
@ 回だけ A月 回 B週 回 | ||||||||
その時の症状 | ||||||||
紹介者 | ||||||||
ふりがな | ||||||||
名前 | ||||||||
〒 − | ||||||||
住所 | ||||||||
電話番号 | ||||||||